Las enfermedades reumáticas inflamatorias autoinmunes (como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica o la espondiloartritis axial) suelen constituir una de las principales barreras para que las mujeres afectadas se queden embarazadas. De hecho, hasta hace poco, éstas tenían contraindicada la gestación por posibles complicaciones materno-fetales causadas, tanto por el abandono de fármacos durante el embarazo, así como por el conocimiento limitado sobre los efectos de la gestación sobre la enfermedad y viceversa.
Hoy las cosas han cambiado y las mujeres en edad fértil que padecen una enfermedad reumática inflamatoria autoinmune pueden pensar en planificar su embarazo acompañadas por médicos especialistas que les aconsejarán la mejor manera de abordarlo de forma individualizada. Para conocer más acerca de esta situación, desde Artritis Hoy hemos entrevistado a la doctora Nuria Martínez Sánchez, responsable de la consulta Enfermedades Autoinmunes y Embarazo en la Unidad de Tocología Alto Riesgo y Obstetricia Médica del servicio de Obstetricia y Ginecología de Hospital Universitario La Paz, en Madrid.
¿Cuál es el porcentaje de pacientes con enfermedades reumáticas que se quedan embarazadas y cuál es su perspectiva de la tasa de embarazos en estas patologías frente a la población general?
La situación ha cambiado mucho en los últimos tiempos. Hace años las mujeres con enfermedades reumáticas inflamatorias autoinmunes tenían casi contraindicada la gestación y, en muchas ocasiones, además, no tenían buen control de la enfermedad por lo que el hecho de tener brote con frecuencia hacía por un lado que no desearan gestación y por el otro que es una de las situaciones en las que les es más difícil concebir.
Hoy día ha cambiado mucho el panorama reproductivo de estas mujeres, la aparición de nuevos fármacos ha hecho que la calidad de vida sea mucho mejor e incluso que estén asintomáticas durante bastante tiempo ya que han mejorado el control de la actividad de la enfermedad; esto hace que se planteen la gestación de forma similar al resto de la población general.
En cuanto a la fertilidad, la enfermedad per sé en general no influye en las posibilidades de gestación; lo que sí afecta es la actividad o el brote, en el que durante esos períodos la posibilidad de gestación disminuye, así como el uso de determinados fármacos como la ciclofosfamida. Este escenario abre nuevas perspectivas que hace años no se planteaba como es la preservación de ovocitos. Estas pacientes que pueden tener períodos de actividad en la que disminuya su fertilidad así como que no se aconseje durante ese momento la gestación ya que aumenta las posibilidades de complicaciones materno-fetales o que por el uso de determinados fármacos igualmente se desaconseje la misma, se pueden plantear la opción de preservar ovocitos por si no consiguen gestación de forma natural cuando lo deseen sobre todo cuando se encuentren en edades en lo que de forma fisiológica disminuye la fertilidad, como es a partir de los 35 años.
¿Son posibles los embarazos en mujeres con enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, la espondiloartritis axial o artritis psoriásica?
Sí que son posibles. La artritis reumatoide además cuenta con la ventaja que el patrón de cambio normal que tiene el sistema inmune durante la gestación les favorece para la evolución y control de su enfermedad haciendo que el riesgo de brote y actividad durante la misma disminuya, sobre todo si han iniciado la gestación clínicamente estables. En el caso de la espondiloartritis axial o la artritis psoriásica tienen una evolución más variable según el grado de afectación que tengan y la actividad que presenten previa a la gestación.
¿Es importante planificar este tipo de embarazos?
En estas mujeres es muy importante planificar la gestación y muchas de ellas ya conocen la importancia de la consulta preconcepcional que, de hecho, nos parece que es una de las visitas más importantes de la gestación.
Lo ideal es que dicha consulta sea multidisciplinar, es decir, que participen los especialistas implicados en el proceso (reumatólogo, dermatólogo, obstetra de alto riesgo, neonatólogo…) en el que se abordarán temas como la influencia de la enfermedad sobre la gestación y viceversa, uso de fármacos y potenciales efectos sobre el feto o no y que por tanto precisen cambios o ajustes de los mismos así como factores de riesgo materno-fetales específicos por el hecho de padecer una enfermedad en concreto.
Hay trabajos que nos dicen que la confusión y la falta de información relativa a la planificación familiar, embarazo y lactancia materna que tienen estas pacientes hacía que muchas de ellas abandonaran el tratamiento, con el consiguiente riesgo de aumento de posibilidad de brote y falta de control de la enfermedad de fármacos que probablemente sean compatibles con la gestación.
Por todo esto, una buena comunicación entre los profesionales y las pacientes hace que el proceso de conseguir un embarazo se haga en las mejores condiciones maternas posibles, favoreciendo un buen cumplimiento terapéutico y control de la enfermedad ya que sabemos que esto es un pilar fundamental para los buenos resultados maternos-fetales y para que estos sean lo más similares posibles a los de la población general.
¿Por dónde pasa o qué deben hacer estas mujeres para quedarse embarazadas? ¿Cuáles son sus mayores miedos? ¿Qué consejos les darías?
Lo habitual es que sea la propia paciente la que pregunte a su médico habitual (reumatólogo) por la posibilidad de gestación, aunque también en la atención integral de la mujer en edad fértil es algo que se pregunta directamente ya que en el manejo de la enfermedad es posible que se utilicen unos fármacos en vez de otros para que si la mujer se queda embarazada pueda mantenerlo a lo largo de la gestación.
Los miedos que nos transmiten con más frecuencia es la repercusión que pudieran tener en el feto los fármacos que usan, la posibilidad de transmitir la enfermedad a sus hijos y los riesgos de evolución o empeoramiento de su enfermedad.
En cuanto a los fármacos, se revisan todos los que la paciente esté tomando en ese momento y se le informa de la compatibilidad o no de su uso durante la gestación y los potenciales efectos que pudiera tener; de aquí la importancia de informase antes de quedarse embarazada en la consulta preconcepcional. Igualmente, se explican en cada caso concreto los riesgos de evolución de la enfermedad.
Y en cuanto a la posibilidad de transmitir la enfermedad, en general, las enfermedades reumáticas no tienen patrón de herencia típico que se transmita de padres a hijos, lo que se hereda en la predisposición a padecer estas enfermedades. De hecho, en el caso de la artritis reumatoide, sólo el 3-5% de los pacientes tienen familiares de primer grado afectos, por tanto, la mayoría no va a tener hijos o hermanos afectos.
¿Hasta qué punto es importante que las pacientes hablen con su reumatólogo y con el ginecólogo para planificar su embarazo? ¿Qué cambios les va a suponer?
Es importante porque el conocimiento da tranquilidad y confianza. Cuando la mujer sabe los riesgos a los que se va a enfrentar, qué cambios o no va a tener que hacer sobre su medicación, así como conocer cómo va a ser su embarazo hace que tenga la situación más controlada, que haya menos abandonos terapéuticos lo que supondrá mejor control de la enfermedad y que con toda la información pueda decidir en qué momento quiere quedarse embarazada o no.
De hecho, el consejo preconcepcional incluye también la recomendación de diferentes métodos anticonceptivos en aquellas mujeres que no deseen gestación en ese momento por los motivos que sean, como las que, por actividad importante de la enfermedad o uso de fármacos no compatibles con la gestación, se desaconseja la misma por el momento.
Por tanto, es importante la colaboración multidisciplinar en el manejo de estas pacientes ¿por qué?
La colaboración multidisciplinar en el manejo de estas enfermedades durante la gestación es importante ya que transmite seguridad a la mujer en un momento especialmente vulnerable para ellas. El hecho de que su médico habitual esté en relación con un obstetra especialista en este tipo de enfermedades aporta confianza ya que decisiones en cuanto manejo de fármacos, evolución de la enfermedad así como la finalización de la gestación y el postparto se harán de forma conjunta entre ellos y con la paciente.
¿En qué medida afecta un embarazo a la evolución o el control de estas enfermedades? ¿Deben tener alguna precaución o cuidados especiales?
En general el embarazo no afecta de forma desfavorable al pronóstico a largo plazo de la enfermedad. Lo ideal es que la paciente pueda mantener medicación compatible con la gestación y que permita controlar la actividad de la enfermedad y que conozca en qué momento puede tener más riesgo de brote para poder anticiparse, como en el caso de la artritis reumatoide y la espondiloartritis axial, que se conoce que tienen riesgo de brote postparto.
El consejo es realizar una consulta preconcepcional para informarse de riesgos materno-fetales, cambios o no de medicación de cara a una gestación, evolución de la enfermedad…. Y como al resto de las mujeres que desean gestación, se recomiendan los suplementos periconcepcionales (ácido fólico y yodo), ejercicio físico y dieta mediterránea saludable.
